T.C.
BAŞBAKANLIK
DENİZCİLİK MÜSTEŞARLIĞI
ÇANAKKALE BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ

    Yeni Inşaa ettirdiğim ................ isimli geminin ölçümlerinin yapılarak Ozel Tekne Belgesinin düzenlenmesi için gereğini arz ederim.

Adres ve Tel                                  Adı Soyadı (Imza)

Geminin Bulunduğu Yer: