ÇANAKKALE BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ

    Şirketimize ait / Sahip olduğum ..............................
Teknik Kütüğüne Kayıtlı ............... Grostonluk ............. ......... isimli geminin Denize Elverişlilik Belgesinin süresi dolduğundan kontrolünün yapılarak yeni belge düzenlenmesini arz ederiz / ederim.

Adres ve Tel:                                Adı Soyadı (İmza)

Geminin Bulunduğu Yer: