DENIZCILIK MÜSTEŞARLIĞI
ÇANAKKALE BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ

    Şirketimize ait / sahibi olduğum ...............................
Teknik Kütüğüne Kayıtlı ............................ Grostonluk
 ..................... isimli gemimizin / gemimin cinsinin özel tekne olarak değiştirilerek Özel Tekne Belgesinin düzenlenmesi için gereğini arz ederiz / ederim.

Adres ve Tel:                                  Adı Soyadı (İmza)

Geminin Bulunduğu Yer: